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    腹腔镜技术在泌尿外科中的应用

    来宝网2007年4月5日 23:46 点击:1808

    腹腔镜技术在泌尿外科中的应用

    腹腔镜技术在泌尿外科中的应用
    腹腔镜技术最先于1976年被Cortessi应用于泌尿外科临床,施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术,但由于泌尿系统器官和?#34892;?#20869;生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部,应用腹腔镜进行泌尿外科手术?#35759;?#36739;大,因此,之后的十多年时间里,泌尿外科腹腔镜技术的发展一直停滞不前。直到1990年由Clayman首次经腹腔途径施行了腹腔镜肾切除术之后,这一技术才有了较大的发展。越来越多的泌尿外科医生开始应用腹腔镜进行手术。随着技术的发展与成熟,现在腹腔镜已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术,因其具有创伤小,患者术后恢复快等优点,已成为泌尿外科手术发展的必然趋势。本文就各类
    泌尿外科腹腔镜手术特别是其适应证作一综述。
    一、 腹腔镜肾脏手术
    1、 腹腔镜单纯性肾切除术
    腹腔镜单纯性肾切除术可经腹腔或经腹膜后进行,随着技术的成熟和经验的积累,腹腔镜单纯性肾切除的适应证范围?#27426;?#25193;大,几乎适合于需外科手术切除的所有肾脏良性病变,如各种原因所致的?#37995;?#32553;,需要切除的积水肾、结核肾、多囊肾或肾结石、肾发育不良,慢性肾盂肾炎等。Rasswelier等[1]认为粘连明显的肾脏病变,?#37096;?#29992;腹腔镜切除,但?#29616;?#30340;肾周围炎病例必须考虑到转为开放的可能,结核及感染性病变经腹膜后进行可避免对腹腔的污染。此外,对于粘连明显或既往有肾脏手术史者,还可行腹腔镜包膜下肾切除,Moore等报道过
    1例。
    2、 腹腔镜根治性肾切除术
    腹腔镜根治性肾切除术适用于局限于肾包膜,无周围组织侵犯及血管,淋巴转移的肾脏肿瘤,多家报道表明:其手术效果与开放手术相当。Cadeddu等[2]分析了157例腹腔镜根治性肾切除病例,术后病理证实均为肾细胞癌(T1—T2N0M0)平均随访19.2个月,有4例(2.5%)复发,其中3例为远处转移灶,1例为输尿管残端复发,未见肿瘤局部复发及腹壁穿刺口肿瘤种?#30149;ortis等[3]报道了64例肾癌腹腔镜根治性肾切除术组与开放手术组(69例)5年生存率无显著性差异。腹腔镜对于早期肾肿瘤(T1—T2N0M0)是一种安全、?#34892;?#30340;方法。目前一般认为特别适合于?#26412;丁?cm的肿瘤,但Gill等[4]报道,肿瘤?#26412;?#36798;12cm时行腹腔镜手术同样获得满意疗效,这与手术的熟练程度有关。切除的肾脏标本,有整块取出或粉碎后取出两种方法,完整取出利于对肿瘤进行准确病理分期,从而为
    判?#26174;?#21518;及下一步治疗提供依据。
    3、腹腔镜肾部分切除术
    腹腔镜肾部分切除术主要适合于位于肾脏一极的良性病变,包括良性肿瘤,因畸形、结石、慢性炎症所致肾一极功能丧失?#27426;?#20391;?#37995;?#21151;能或孤立肾脏实质性占位;双侧肾肿瘤?#24674;本丁?cm的局限于肾一极的小肾癌。Gill等[5]对50例肾实?#25910;?#20301;患者行腹腔镜肾部分切除术,其中有34例病理证实为肾
    癌。平均随访7.2个月,未见原位及穿刺点复发及转移。
    4、腹腔镜肾囊肿去顶术
    腹腔镜肾囊肿去顶术与其它泌外腹腔镜手术相比比较简单,故现在是国内开展最多的泌尿外科腹腔镜手术之一,手术效果与开放手术相当,但创伤小,并发症少,基本可以取代开
    放手术。
    5、腹腔镜活体供肾切取术
    1994年Gill等[6]以猪为模型研究了腹腔镜活体供肾切取术,一年之后Ratner等[7]报道了世界上第一例腹腔镜人活体供肾切取术,标志着肾移植手术的巨大进步。将腹腔镜用于活体供肾取肾同样显示出了其微创优势,更易被供肾者接受。Fabrizio等[8]比较了腹腔镜取肾与开放手术的资料,认为二者手术效果相似,但腹腔镜组失血少,疼痛轻,住院时间短、恢
    复快,后来出现了的手助腹腔镜技术也被用于肾移植术:Ruiz—Deya等[9]比较了开放手术,腹腔镜及手助腹腔镜三种方法,发现了手助腹腔镜技术,手术时间最短,能显著减少热缺血时间,但三组移?#37319;?#30340;血清肌酐水平长期随访无显著差异。手术路径?#37096;?#20998;为经腹腔或经腹膜外路径。
    6、腹腔镜肾输尿管全切及输尿管口膀胱袖套状切除术
    上尿路移行细胞癌的经典手术方式为经腰部和下腹部切口,手术繁琐、创伤大。腹腔镜肾输尿管全切及输尿管口膀胱袖套状切除术,首先取截石位,在膀胱镜下行输尿管口膀胱袖套状切除,而后改为健侧卧位行腹腔镜肾输尿管全切术。其适应证为:肾盂及输尿管上段移行细胞癌,有症状的输尿管返流。这种手术方式具有组织损伤小,术后恢复快,患者住院时间短,并发症少等优点。Shalhav等[10]报道?#36234;显?#26399;的上尿路移行细胞癌,采用腹腔镜治疗,与开放手术相比效果无差异,两者
    肿瘤复发,转移及生存率无明显差异。
    7、腹腔镜肾盂成形术
    开放的离断性肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的标准手术,但手术创伤大;经皮顺行或经输尿管逆行肾盂输尿管连接部狭窄切开或扩张是可供选择的微创治疗手段,但成功?#23454;停?#26415;后出血可能大,不能解决外压因素,故未能广泛开展,而腹腔镜肾盂输尿管成形术结合了二者优点,故有望成为治疗肾盂输尿管连接部狭窄的首选。Janet schek等[25]报道了腹腔镜肾盂输尿管成形术65例,平均手术时间123分钟,无手术并发症,成功率为98%,1例因感染水肿而失败;Pardalidis等[26]报道腹腔肾盂输尿管成形术22例,平均手术时间3.5小
    时,失血?#31185;?#22343;150ml,成功率100%。
    8、腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术
    传统的肾蒂淋巴管结扎术需在腰部作一较大切口,在分离肾蒂血管过程中,需广泛分离腹膜后组织,反复牵拉肾脏,影响肾脏血供,损伤大,同时由于视觉原因容易遗漏细小淋巴管。腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术和开放手术相比具有创伤小、淋巴管结扎彻底等优点,但国内外文献报道较少。Hemal等对2例反复发作乳糜尿患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术,随诊18~30个月,手术效果良好。我们采用后腹腔镜行肾蒂淋巴管结扎术二十多例,体会是:应用后腹腔镜技术治疗乳糜尿除具有微创、出血少、恢复快等特点外,由于腹腔镜的放大作用,能更清晰地观察处理肾血管周围和输尿管上
    段的细小淋巴管,较传统开放手术结扎更精细全面,近期效果良好。
    二、腹腔镜肾上腺切除术
    腹腔镜肾上腺切除术由Ganner于1992年首次报道,初期其手术时间长于开放手术时间,随着手术开展,技术逐渐成熟,腹腔镜肾上腺切除术时间可以明显短于开放手术的时间,同?#26412;?#26377;出血少,组织损伤小,术后疼痛轻,患者住院时间短,并发症少等优点,被视为肾上腺手术的金标准,其手术适应证很广,肾上腺良性疾病几乎所有病理类?#36884;?#24050;有腹腔镜切除成功的报道,但对于肾上腺恶性肿瘤和大体积肾上腺肿瘤(?#26412;叮?cm)是否适合于行腹腔镜切除尚存在争议。一般认为肾上腺恶性肿瘤往往包膜薄且瘤体较大,钳夹操作时?#36164;?#32959;瘤破裂导致种植转移,因此不主张采用腹腔镜治疗,但也有人认为肾上腺恶性肿瘤可以行腹腔镜切除。Heniford等[11]报告腹腔镜手术切除肾上腺癌12例(11例为转移癌),平均随访8个月,无一例复发。我们认为肾上腺肿瘤一旦考虑为恶性或转移癌时不宜行腹腔镜手术切除,但恶性病变经后腹腔镜难以切除者,开放手术同样难以切除干净。对于>6cm的肾上腺肿瘤,大多数泌尿外科医生不主张腹腔镜切除,理由是>6cm的肾上腺肿瘤表面血管丰富,手术困难,且其为恶性的可能性大,Aso等[12]分析210例肾上偶发肿瘤,发现?#26412;叮?.5cm者绝大多数为恶性;但对此也有相反的意见,Hobant等[13]研究了大体积肾上腺开放手术、腹腔镜切除和小体积肾上腺腹腔镜切除组三组资料,得出结论:大体积肾上腺腹腔镜切除组与开放手术组相比,平均肾上腺体积,平均手术时间和失血量二者相近,前组住院时间2.4天,明显少于开放组的7.7天,并发症发生率为21.4%,也显著少于后组的50%。他们认为:>6cm的肾上腺肿瘤,临床资料未提示恶性倾向及局部侵犯、粘连,仍适于
    施行腹腔镜切除。
    三、腹腔镜输尿管切开取石术
    对于输尿管结石,不同于肾上腺,腹腔镜不作为首选,因为对于结石,我们有损伤更小的治?#21697;?#27861;可供选择,如ESWL、PCNL或输尿管镜手术,只有当不适于上述方法处理或处理失败后,我们才考虑以腹腔镜行切开结石术,一般适用于上、中段输尿管及肾盂结石。其主要适应证为:①ESWL或输尿管镜或经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;②不适于行ESWL或输尿管镜者,如结石大、质?#30149;?#23616;部停留时间过长有炎性息肉包裹者;③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者
    四、腹腔镜淋巴结清扫术及淋巴结活检术
    腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术的手术适应证与开放手术相同,因手术部位在腹膜后中线附近,显露有一定困难,且手术野内有大血管,因此对手术技术要求较高,但也有不少文献报道。Rassweiler[14]报道了34例手术病例,Janet schek[15]报道了125例,均认为腹腔镜腹膜后淋巴结切除术与开放手术相
    比,损伤小,并发症发生?#23454;?#32780;疗效相近。
    腹腔镜前列腺癌盆腔淋巴结清扫术手术适应证主要为高淋巴结转?#21697;?#38505;的前列腺癌,如血清PSA>40μg/L,Gleason评分≥8,临床分期为B2、C或D0,或CT扫描发现盆腔淋巴结增大而CT引导下穿刺活检阴性的拟行耻骨后前列腺癌根治术的患者。手术路径?#37096;?#20998;为经腹腔或经腹膜外路径,二者手术时
    间、检出淋巴结数和住院时间相近,但后者肠梗阻的并发症明显少于前者。
    此外,还可应用腹腔镜技术?#20449;?#33108;淋巴结活检,以利于
    前列腺癌分期。
    五、腹腔镜前列腺癌根治术
    前列腺癌根治术切除范围包括整个前列腺,双侧精囊及?#38590;?#31649;周围淋巴结,开放手术创伤较大,早在1992年就有人经腹腔镜行根治性前列腺切除术,但由于解?#24335;?#26500;复杂以及膀胱颈与尿道吻合技术要求较高,早期报道较少,且手术时间长,1997年Schuessler等[16]报道腹腔镜前列腺癌根治切除术平均手术时间9.4小时,并认为前列腺癌根治术可经腹腔镜施行,但与开放手术相比,无明显优势,随着技术成熟和设备的改进,腹腔镜前列腺癌根治切除术手术时间较前明显缩短,此术式的优势也已获得广泛认同,2000年Abbou等[17]报道平均手术时间为4.3小时。Guillonneau等[18]报道了567例腹腔镜根治性前列腺切除术的资料,手术并发症为17.1%,7例(1.2%)改开放手术,平均失血量为380ml,输血率为4.9%,2例(0.3%)发生深静脉血栓,他们认为,腹腔镜前列腺癌根治术较传统开放手术是明显优越性,对于有手术指征的前列腺癌患者,首选
    腹腔镜手术。
    六、腹腔镜根治性膀胱切除术
    腹腔镜根治性膀胱切除术适于尚未突破肌层的膀胱肿瘤。因该术式涉及尿流改道,其?#35759;?#36739;腹腔镜前列腺切除更大,且在各类泌尿外科腹腔镜手术技术要求最高,近两年才有少数文献报道。2001年由Turk等[19] 首次报道了5例腹腔镜根治性膀胱切除并可控性尿流改道术,平均手术时间7.4h,平均失血量245ml,无一例输血,术中术后均未出现并发症,住院天数均为10天。2002年Turk等[20]?#30452;?#36947;了11例, 平均手术时间6.7h。Carvalhal等[21]报道了11例, 平均手术时间7.3h。Gupta等[22]对5例腹腔镜根治性膀胱切除并可控性尿流改道术病例随访两年,有2例死亡,一例死于心肌梗死,一例死于肺部感染败血症,另三例上尿路正常,无局部肿瘤复发和远处转移。在腹腔镜根治性膀胱切除并可控性尿流改道术之后,又有了腹腔镜根治性膀胱切除并原位新膀胱手术的报道。Gill等[23]报道了2例腹腔镜根治性膀胱切除并原位新膀胱手术病例, 手术时间分别为8.5h和10.5h, 一例于术后5个月死于肿瘤转移,无局部肿瘤复发和远处转移,另一例随访19个月,无复发和转移。Abdel-Hakim等[24]报道了腹腔镜根治性膀胱切除并原位新膀胱手术病例(即改良CameyⅡ式)共9例,其中8例为移行细胞癌,1例为鳞状细胞癌,平均手术时间8.3h,失血量从
    150ml至500ml,认为该术式可以取代开放手术。
    七、腹腔镜隐睾手术
    70%的隐睾在临床上不能触及, B超等影像学检查亦不能发现,多需手术探查。对于腹腔内型隐睾,腹腔镜手术一方面可定位,同时可行手术治疗。大量的腹腔镜隐睾探查及下降固定术的报道显示手术成功率高,术后无睾丸萎缩,绝大部分睾丸固定在阴囊的位置满意。Lindgren等[27]报道腹腔镜治疗36例44侧隐睾,结果6个月时随访无一例睾丸萎缩,93%居于阴囊内理想位置,7%局于阴囊高位。此外,腹腔镜还用于
    腹腔内恶变隐睾的切除及性腺活检,性别鉴定等。
    八、腹腔镜精索静脉曲张手术
    适用于双侧?#29616;?#25110;术后复发的原发性精索静脉曲张患者,对于单侧精索静脉曲张患者,此技术与传统手术相比无明显优
    势。
    除了以上所述腹腔镜术式外,还有其他术式,如腹腔镜肾活检术、肾下?#26500;?#23450;术、女性压力性尿失禁膀胱颈悬吊术、腹膜后肿块的活检术等,由于篇幅有限,无法一一详叙。泌尿外科腹腔镜手术开展仅有10多年时间,已应用于大部分泌尿外科手术中,虽然有部分术式的适应证仍存在争议,但随着技术成熟,经验积累和设备改进,相信其适用范围会进一步扩大。
    毫无疑问,腹腔镜技术代表了泌尿外科手术的发展?#36739;頡?/SPAN>
    (来源: 来宝网 )


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