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    尿液分析的规范化和质量管理

    来宝网2007年4月9日 21:19 点击:2156

    重庆医科大学附一院   陈宏础

        尿常规分析是临床最常用的检查项目,它对泌尿系统疾病的诊断、以及其他系统疾病均有辅助诊断价值,另外还对某些药物治疗的监护,健康人群的体检的筛查均能提供重要的信息。因此当前标本量大,虽然检查手段得到改进,但不少检验人员对该项检查?#36824;?#37325;视,加上新鲜尿样的收集、送验不及时,商品试带没有标准化 ,检验操作不规范,质量管理不到位等问题不少。现就最薄弱的环节---规范化和质量管理提出个人看法,请大家批评指正。
        1.收集新鲜尿的质量管理
        1.1 住院病人尿常规最好留取清?#24247;?#19968;次尿,顾可梁教授提出?#37096;?#22312;上午7~8h留取的尿液作为第二次晨尿。门诊或急诊患者可随时留取。但在标本容器上必须注明留取时间。
        1.2 使用清洁一次性有盖尿标本容器,改变目前敞开无盖的尿杯。容器上应贴有病人姓名、检验联号(或条码)及留有注明标本留取时间的空间。
        1.3 尿标本留取后(至少30ml),应及时送验,以免细菌繁殖及有形成份破坏。凡超过离留尿2 h、或未注明留尿时间、或尿量?#36824;?#30340;标本应拒收。检验科收到合格的尿标本后应签收,在送验单上注明收到时间,并应及时检查。
        1.4  何谓新鲜尿?
        1.4.1有?#25628;?#31350;将1000份尿样,置25℃下1h仅1份混浊,2h仅2份混浊,3h有997份变混浊,故提出尿样应以2h内检查完毕为宜。
        1.4.2我们将一批尿样置不同温度在不同时间内进行细胞及管型计数,也认为在室温条件下的尿样也应以2h内检查完毕。

        新鲜尿收集能否在 2小时内检查完毕,将是尿常规检查质量的关键,尤其住院病人尿液收集、运送要在 2 小时内做到,客观困难很多,但一切事在人为。所以要做好住院病人及护士的宣传工作,使他们了解遵照医嘱留取尿标本时间、留尿前做好尿道口清洁、要求留取中段尿及要在留尿容器上记下实际留尿时间的重要性。同时必须在2h内送到检验科。凡超过2h 尿标本及尿量?#36824;?#32773;拒收的必要性。

        2.尿试带的质量管理
        2.1 .如何选择尿化学试带
        尿化学分析仪和试带、校准带(液)组成标准检测系?#24120;?#29702;应是配套的。因为各仪器组成的检测系统中方法不一定相同,试带量级标准也有不同,请仔细读贵院尿试带?#24471;?#20070;,真正了解各项检测的原理和量级标准。表 3、?#24471;?#19981;同检测系统中量级标?#30142;?#21516;可造成尿葡萄糖及尿隐血结果有明显差异。为此理应选用配?#36164;?#24102;。由于种种原因如要选用其他厂家生产代用试带,应先了解其方法是否与仪器配?#36164;?#24102;一致,同时一定要做对比试验,认为无显著性差异才能选用。

        非配套尿试带一旦选好后请勿轻易更换不同厂家的试带。?#35789;?#21516;一厂家生产的不同批号的试条不具有等同性。
        2.2尿试带质量另一指标是重复性检查,可选用+或++浓度的质控液连续测定 10条试带,只允许有1 条有差异才算合格。
        2.3 试带必需在有效期内使用。尿试带存贮也必需?#27492;得?#20070;要求存放。
        2.4 一个医院内也应统一采用同一厂家的尿试带。使用试带前要仔细阅读产品?#24471;?#20070;,严格按其?#24471;?#36827;行操作。
        2.5  试带的专一性与传统手工检测有不同之处,最常见的有以下特点:
        2.5.1 蛋白质膜块只对白蛋白敏?#26657;?#23545;球蛋白不敏?#26657;?#23545;本周蛋白不反应。
        2.5.2 葡萄糖膜块只对葡萄糖产生反应,对乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反应。
        2.5.3 酮体膜块对乙酰?#23452;?#26368;敏?#23567;?#19993;酮次之,对β-羟丁酸不反应。
        2.5.4 隐血膜块不但对完整和破损RBC均有反应,而且对游离Hb也反应。
        2.5.5 白细胞膜块只对中性粒细胞有反应,而对淋巴细胞无反应。
        2.5.6 胆红素及尿胆原膜块灵敏度比Harrison手工法低得多。
        2.5.7 比密膜块只能反映尿中阳离子多少与比密计结果不一,对婴儿等低比密尿则不敏?#23567;?BR>    根据以上特点,必须区分试带结果的涵义与传统手工法的不同。这不仅检验科人员应掌握,而且应向临床医师宣传解释,以便取得共同语言。
        2.6试带也?#36164;?#33647;物及其它物质干扰,可造成一定假阳性和假阴性


    项    目          假阳性               假阴性
    蛋白质           碱性尿                本周蛋白
                     季?#36153;?nbsp;               粘蛋白
    葡萄糖           双氧水                VitC>750mg/L
                                           乙酰?#23452;幔?00mg/L
                                           大剂量青?#39038;?BR>                                       长期服用左旋多巴
                                           高比密尿(1.020以上
    胆红素           服用大剂量氯丙嗪      阳光照射、含亚硝酸盐
                                           VitC>250mg/L
    尿胆原           胆红素                服用PAS
                     吩噻嗪                阳光照射
    酮体             苯丙酮酸尿症
                     服用左旋多巴
                     头孢类抗生素
                     BSP
    隐血             漂白粉                高比密尿
                     双氧水                高蛋白尿
                     不耐热酶              VitC>100mg/L
                     肌红蛋白尿            福尔马林
    白细胞           福尔马林              高比密尿
                     呋喃坦啶              庆大?#39038;?BR>                 胆红素尿              高浓度草酸
    亚硝酸盐         尿放置过久细菌污染    Vit C

        2.7 尿试带法的?#20998;?#35797;验
        干化学法可造成一定假阳性和假阴性,因此属于过筛试验。原则上阳性结果应以传统手工法复核,这是质量保证重要环节,通过复核可发?#20013;?#22810;药物或其它干扰。按
    CCCLS文件规定,尿蛋白的?#20998;?#35797;验为磺基水杨酸法。尿葡萄糖的?#20998;?#35797;是葡萄糖氧化酶定量法。尿胆红素的?#20998;?#35797;验为Harrison法。尿白细胞、红细胞的?#20998;?#35797;验是尿沉渣显微镜检查。对于其阴性结果与尿显微镜检查不一致的也应?#24202;椋?#20026;此尿沉渣显微镜不能废除而应加强。

        3. 应用尿液质控品的质量管理
        尿化学分析仪使用中质控品的应用十分重要,因为质控既可反映仪器运行是否正常,更重要的是能提示尿试带的状态和操作是否有失误,由于试带有些膜块中含有酶成分,如稍有保存条件不妥可造成使用前己失活或变质,如有质控品检测即可及时发现以免漏检。在有条件的医院建议采用商?#20998;士?#21697;,在无条件的单位?#37096;?#33258;制简易质控品,可参阅“全国临床检验操作规程”P.131及丛玉隆主编“?#36125;?#23615;液分析技术与临床”P.113。
        做了质控一定要求做质控记录。可以+、++、+++或1、2、3等表示,不必以浓度表示。单项可暂以上下相当一挡作为在控,相差一挡以上为失控。质控记录应存挡备查。此外,室内质控流程?#23395;?#20363;如下。

     

        4. 仪器的质量管理
        尿化学分析仪是一种光学电子仪器,需要正确使用和保养。仪器均附有“空?#36164;?#24102;”,是用以检查仪器是否处于正常运转状态的工具,应在规定时间检测并作好记录,一旦与告知“空?#36164;?#24102;”要求结果不符,应仃止使用并请厂商修理。

        仪器的保养十分重要,如进样板上的污垢要及?#36125;?#29702;,进样板上抽液小孔不能?#27695;?#20197;及试带位置有无移位;排液系统是否漏气?#29615;?#28082;瓶每天都应清洗等措施,这些不注意同样影响尿分析结果。

        5.尿沉渣显微镜检查的规范化和质量管理
        目前的关键在于不重视、不规范。尿沉渣显微镜检查是尿液分析重要组成部份,是尿液有形成份检查最有效的方法,是当今任何先进仪器所无法取代的,为此必须高度重视。
        1991年美国NCCLS提出了“尿液常规分析”的推荐标准(GP-P),1995年又作了GP-A文件。日本临床检标准化委员会(JCCLS)也堤出了“尿液沉渣检查”的标准文件(GP3-P1) (2001)。我国血液、体液专家委员会于2002年提出“尿沉渣检查标准化的建议” ,现摘录如下。
        5.1 标本的收集   实验室工作人员、医生、护士必须对病人留尿进行指导,务必使尿道口保持清洁。随机尿液标本的留取无特殊时间规定,但病人必须有足够的尿量(30~50ml);晨尿指病人起床后第一次尿。送检单上应注明留尿时间、送尿时间。
        5.2  标本的运送   按上述要求留取尿液应在2小时内完成检验。如果标本收集后2小时内无法完成分析,可置2~8℃冷藏,6小时内完成检验;如仅作尿沉渣检查,可在尿标本中加适量防腐?#31890;?#22823;多使用400g/L的甲醛溶液,?#21487;?#23615;液加入5ml)。应注意甲醛过量时可与尿素产生沉淀物,干扰显微镜检查。
        5.3  标本的标记   标本容器必须有标记,包括:病人姓名、特定编码(或任院病人的病区、床号)、标本收集时间。标签应贴在容器上,不?#21830;?#22312;盖上。
        5.4 标本的接收   实验室应建立严格的标本接收制度,工作人员在接收标本时,必须检查标本容器是否符合要求;标记内容与医生所填写化验单是否一致;从留尿到接收标本的时间是否过长;标本是否被污染。尿标本量不少于30ml,在特殊病例(如小儿、烧伤、肾衰无尿期)不可能达到此要求时,应在检验申请单上注明收到的尿量、检查方法(离心或不离心)。
        5.5  离心   离心管中倒入充分混匀的尿液至10ml刻度处,离心5分钟,相对离心力400×g(回转半径15cm的水平离心机1500rpm),离心后倾?#22815;?#21560;去上清液,离心管底部残留的液体的体积应为0.2ml,使之浓缩50?#19969;?BR>    5.6  镜检   尿沉渣液混?#32676;螅?#21462;1 滴(约15~20μl)充液到标准尿沉渣计数板里(?#27492;得?#20070;操作),先用低倍镜观察,后用高倍镜?#24405;?#21035;。计数细胞或管型,按XX/μl报告。尿结晶、细菌、真菌、寄生虫等以±、+、++、+++或±、1+、2+、3+形式报告。

    尿结晶、盐类的报告方法:

    尿结晶                            盐类
    1.5 :0                       - :无
    1+ :1~4个/HP                   1+ :少量
    2+ :5~9个/HP                   2+ :中等量
    3+ :10个~/HP                   3+ :多量

    原虫、寄生虫的报告方法:           细菌、真菌的报告方法:
    1.6 :0                        - :0
    1+ :1~4/HP                       ±: 数个视野散在可见
    2+ :5~9/HP                       1+:各个视野均可见
    3+ :10个~/HP                     2+:数量多或?#37322;?#29366;集聚
                                       3+:无数
        5.7  尿沉渣的检查内容包括
        细胞成分:红细胞、白细胞、吞?#19978;?#32990;、上皮细胞(包括肾小管上皮细胞、移行上皮细胞、鳞状上皮细胞)、异型细胞等。
        管型?#21644;该?#31649;型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、脂肪管型、混合管型、宽形管型等。
        结晶:磷酸盐结晶、草酸钙结晶、尿酸结晶和药物结晶等。
        细菌、寄生虫(或虫卵)、真菌、精子、粘液等。
        以及临床医生要求的其他成分。
        有条件的实验室应开展各种尿液有形成分的染色检查,配置多种类型显微镜(相差显微镜、偏振光显微镜等),以便于有形成分的进一步鉴别。
        5.8尿液沉渣检查?#37995;?#23615;液分析的一部分,应结合尿液的理学、化学检查及临床资料综合分析,再发出报告。尿沉渣应建立质量保证体系,同时应进行尿沉渣检查的专业培训,技术未达到熟练要求者,不得上岗。

        以上是尿沉渣检查标准化的要求。有了标准必须人人遵守,操作不走样。有了标准应尽早组织起来作尿沉渣有形成分参考值调查。

        6. 报告结果规范化和质量管理
        6.1  尿常规检查的报告必须包括三个部:理学检查(即一般性状检查)、化学检查及尿沉渣显微镜检查。报告中的专用术语也必须规范化。
        6.2  一般性状检查应包括尿颜色、?#35813;鞫取?#37240;碱度及比密。有异常气味必须报告。
        尿颜色建议用淡黄色、黄色、?#21482;?#33394;、红色、乳白色报告。
        ?#35813;?#24230;建议用 ?#35813;鰲?#24494;浑、浑浊、明显浑浊及乳糜状报告。
        酸碱度可用溴麝香草酚蓝试剂测试,用酸性、中性或碱?#21592;?#21578;。?#37096;?#29992;试带法测试其pH值报告。
        比密可用尿比密计测试,但比密计应事前进行校准,校准方法详见全国统一操作规程P、118。并    注意用温?#21462;?#34507;白质来校正结果。?#37096;?#29992;折射计测试。?#37096;?#29992;试带法,但试带法只适用于正常人及初诊病人筛查。三者结果会有差异,报告时应注明比密测定方法。一个单位最好采用一种测定方法,以避免方法不同而引起误差。应用尿比密判断肾功能时,应使用折射仪测定法。
        6.3  化学检查至少包括蛋白定性及葡萄糖定性两项。至于到底用8联、10联或11联?#31579;?#21333;位自行决定。报告时必须注明手工法或试带法。
        6.4  沉渣检查必须按“尿沉检查标准化的建议” 去做。细胞和管型应用定量报告(XX个/μl)。
        6.5  尿液分析报告单力争用计算机打印出规范化报告。内容一定要按本单位规定的尿常规内容逐一报告外,还应有尿液留取时间、标本收到时间及检测完成时间。决不能简单用热敏结果单贴在化验单上作报告。
        6.7  尿常规结果必须记?#30142;?#23384;挡保留三年,以便随时备查。一些单位不作记录是错误的。

        我认为只要大家?#21450;?#30149;人当亲人,发扬敬业爱岗精神,对工作认真负责、精益求精,认真做好室内质量管理,积极参加室间质评,人人把规范化操作、质量管理作为己任,我们就可以把工作做好,我相信尿液常规分析一定会?#25351;?#20316;为名符其实的肾功能检查。


    为此衷心希望做到        
    人人重视    尿液新鲜
    容器清洁    及时检查
    试带合格    仪器正常
    操作规范    坚持质控
    复核到位    报告规范

    (来源: 来宝网 )


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