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    第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究

    来宝网2007年11月1日 15:32 点击:2129

    编者的话 上世纪90年代以来的一系列大规模临床试验表明,他汀类药物在冠心病的一级和二级预防中有明显作用,降脂治疗已进入“他汀时代”。但血脂控制达标率与指南防治要求还相去甚远。中国医学论坛报社特推出“血脂专题”报道,为血脂讨论搭建平台。针对临床医师在降脂治疗中遇到的一些问题和目前学术界争论的热点,展开讨论。对于同一议题,也许有不同观点,我们希望各种观点能够相互碰撞,从而激发新的思路。

        


         我国目前调脂药物的应用对象发生了很大变化,调脂治疗的目的已不单纯是为了降低胆固醇。临床血脂控制?#32431;?#19982;各防治指南要求相距仍甚远,特别是高危和极高危患者。要进一步改善我国临床血脂控制?#32431;?药物种类、药物剂量、联合治疗和治疗性生活方式改变等多方面均需要进一步提高。

        

         资料与方法

         调查医院选取

         2006年1月1日至5月31日在全国有代表性的12个城市共21家省部级医院和6?#19994;?#21439;级医院的内科进行调查。

         血脂异常类型的诊断

         依据我国1997年《血脂异常防治建议》:高胆固醇血症为单纯TC≥5.70 mmol/L(220 mg/dl)[或LDL-C≥3.63 mmol/L(140 mg/dl)];混合型高脂血症为TC≥5.70 mmol/L(220 mg/dl)[或LDL-C≥3.63 mmol/L(140 mg/dl)]合并TG≥1.70 mmol/L (150 mg/dl);高甘油三酯血症为单纯TG≥1.70 mmol/L(150 mg/dl);低高密度脂蛋白血症为单纯HDL-C<1.04 mmol/L(40 mg/d1)。

         达标率的定义

         所研究的患者起始治疗维?#21046;?#26368;后一次血脂水平达到目标值的人数/所研究患者的总数×100%。其中目标值的判断?#27835;?#20998;别依据美国2004年 NCEP ATPⅢ最新报告及我国2007年《中国成人血脂异常防治指南》,仅要求LDL-C达标。

        

         结果

         在全部2237例患者中,2094例(94%)患者基线血脂符合3个防治指南中的任何一个起始药物治疗标准,仅6%不满足任一血脂异常防治建议/指南药物起始治疗标准。其中,符合我国1997年《血脂异常防治建议》、美国2004年ATPⅢ最新报告及我国新的防治指南的患者分别为56%、85%和74%。

         在不符合任一指南/建议起始药物治疗标准的 143例患者中,血脂异常以高甘油三酯血症为主,占83%;调脂药物以服贝特类为主,占41%,其次为他汀类,占37%。

         符合指南启动调脂治疗标准的患者临床特征

         ①年龄:23.91(62.2±11.4)岁,60岁以上占 60%,40岁以下仅占3%。②?#21592;??#34892;?#24739;者为多。 ③合并动脉粥样硬化性疾病及相关临床?#24405;?#24773;况:总的来说省部级医院明显多于地县级医院。④合并心血管病危险因素情况:有高龄因素(男≥45岁、女≥55岁)者最多,占87%;其次为高血压,占75%;其他各危险因素不超过20%。⑤危险分层情况:按照美国ATPⅢ最新报告不同危险分层,极高危患者占63%,高危占18%,中高危占7%,中危占6%,低危占6%;按照《中国血脂异常防治指南》,也以极高危患者居多占43%,高危占41%,中危占7%,低危占9%。⑥血脂异常类型:85%的患者至少有一种血脂异常,另15%无任何血脂异常(依照我国1997年《血脂异常防治建议》的标准)。⑦调脂药物使用情况:他汀类药物单独使用者最多,共1758例,占84%;其次为贝特类,188例,占9%;烟酸类55例,占3%;其他调脂药物36例,占2%;两类以上调脂药物联合使用者较少,共57例,占3%,其中联用他汀类药物者为49例,?#21058;?#21512;用药者86%。⑧饮食控制情况:?#20013;?#35843;脂治疗患者中83%控制饮食。

         临床血脂控制达标率

         1. 按照美国ATPⅢ最新报告(图1):总达标率为34%,其中,低危组、中危组、中高危组、高危组和极高危组达标率分别为85%、78%、61%、31%和22%,组间差异有统计学意义(P<0.001);随危险分层增加,达标率呈下降趋势(趋势性检验P<0.001)。

         2. 按照2007年的《中国成人血脂异常防治指南》(图2):总达标率为50%,也随危险分层增加达标率下降,低危组、中危组、高危组和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%,组间差异及趋势性检验均有统计学意义(均P<0.001)。

         3. 服用他汀类患者的达标率:按照美国ATPⅢ最新报告,1808例服用他汀类药物患者的达标率为 36%。其中,低危组、中危组、中高危组、高危组和极高危组达标率分别为86%、79%、66%、39%和23%;同样随危险分层增加,达标率呈下降趋势(趋势性检验P<0.001)。286例不服用他汀类药物患者的达标率为24%。

         影响达标率的因素

         1. 不同药物达标率的比较:依据美国ATPⅢ最新报告,联合用药者达标率最高51%(其中联用他汀类药物者达标率为57%),其次为单用他汀类 35%,贝特类23%,烟酸类24%,其他类28%。组间差异有统计学意义(P<0.001)。

         2. 达标率影响因素的多元Logistic回归?#27835;?:标?#25216;?#37327;他汀类药物的达标率是低剂量他汀类的1.4倍,高剂量他汀类的达标率是低剂量的1.7倍;随着危险分层升高,达标率降低;基线LDL-C越高,达标率?#38477;?女性达标率低于?#34892;浴?#19977;级医院达标率虽高于二级医院,饮食治疗达标率高于无饮食治疗,但差异均无统计学显著意义。

        

         讨论

         本次调查共包括21家省部级医院和6?#19994;?#21439;级医院,基本上能?#20174;?#25105;国省、地两级医院临床血脂控制现状。调查结果显示,94%的患者启动调脂药物治疗是有指南依据的,另外6%的患者虽然不符合?#20013;?#21508;指南的启动药物治疗标准,但主要是指南对高甘油三酯血症没有标准导致医生自行启动调脂治疗。

         本次调查表明,调脂药物的应用对象与2000年相比已发生了很大的变化。根据我国1997年《血脂异常防治建议》的标准,约15%的患者无任何血脂异常,但合并动脉粥样硬化性疾病。表明血脂水平异常不再是启动调脂治疗的必要条件,调脂治疗正从为控制血脂异常向为心血管病二级预防转变。这个趋向在省部级医院明显快于地县级医院。

         目前调脂药物以单用他汀类为主。这种他汀类“一枝独秀”的现象与此类药物循证医学证据最多、更被临床医生熟知和认同有关,另一方面也?#20174;?#20986;临床医生更多地把此类药物看作“冠心病二级预防药物”而不仅是“调脂药物”。

         本次调查表明达标率与指南的要求仍存在很大差距,特别是高危和极高危患者,明显低于国外调查结果。另外,本次调查虽然将调查医院扩大到了地县级医院,但由于他们只占到本次调查对象的1/5,且这些地县级医院多是来自发达地区,所以上述总达标率仍高估了我国的实际平均水平。我国临床血脂异常防治工作需要与时俱进。

         要进一步提高临床血脂异常的达标率必须从其他途径寻找有效解决办法,包括药物剂量的合理调整、不同调脂药物的联合使用、应用新的调脂药物以及增加其他有效的非药物治疗措施如增加体力活动、强化生活方式干预等。其中,不同药物的联合应用、不同非药物治疗措施的联合应用以及药物和强化生活方式的联合应用是最具有潜在研究和应用价值的。目?#23433;?#21516;药物的联合使用在临床上很少,仅占3%,主要是受到安全性的影响。随着新一代安全有效调脂药物如依折麦布的出现,不同药物的联合使用也将揭开新的篇章。饮食治疗虽已受到临床医生的认可和重视,但如何科学指导患者开展饮食治疗仍是许多临床医生所不熟悉的。目前临床上虽然药物和饮食治疗联合应用很常见,但二者都得到充分应用的则较少,充其量只是?#36864;?#24179;的联合。如何在临床上能够更多更好地使用治疗性生活方式改变来控制血脂异常,尚有待广大临床医生的充分重视。(摘自《中华心血管病杂志》2007年第5期)
    (来源: 来宝网 )


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