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    成年人静脉血液标?#38745;?#38598;指南

    互联网2018年9月25日 4:20 点击:798

    前言

    本标准按照 GB/T 1.1—2009给出的规则起草。

    本标准由国家卫生标准委员会临床检验标准专业委员会提出。

    本标准起草单位:复旦大学附属中山医院、空军军医大学附属西京医院、中日友好医院、四川大学华西医院、广东省中医院、中国医科大学附属第一医院。

    本标准主要起草人:潘柏申、郭玮、王蓓丽、徐建鸣、郝晓柯、赵菁、宋锦平、陈惠超、吴燕、赵敏、穆润清。



    静脉血液标?#38745;?#38598;指南


    一、范围

    本标准规定了用于临床实验室检测的成年人静脉血液标?#38745;?#38598;前准备、静脉血液标?#38745;?#38598;操作、静脉血液标?#38745;?#38598;后处理的一般技术要求?#27426;?#20110;其他特殊静脉血液标?#38745;?#38598;,应参见相关规范和指南。


    本标准适用于医疗卫生机构进行静脉血液标?#38745;?#38598;的部门及工作人员。


    二、规范性引用文件

    下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。



    WS/T 224—2002 真空采血管及其添加剂


    WS/T 225—2002 临床化学检验血液标本的收集与处理


    WS/T 311—2009 医院隔离技术规范


    WS/T 313—2009 医务人员手卫生规范


    WS/T 367—2012 医疗机构消毒技术规范


    WS/T 433—2013 静脉治疗护理技术操作规范


    GBZ/T 213—2008 血源性病原体职业接触防护导则


    WS/T 503—2017 临床微生物实验室血培养操作规范



    三、术语与定义

    下列术语和定义适用于本文件。


    1、真空采血系统vacuum blood collection system

    运用真空负压原理,通过特定的连接装置将人体静脉血液转移至标本盛装容器的器械组合。核心组件包括真空采血管、采血针和持针器。


    2、采血针blood collection needle

    用于穿刺静脉和真空采血管管盖,将血液注入真空采血管的针具,主要包括直式采血针和蝶翼式采血针,分别简称为直针和蝶翼针。


    3、持针器needle holder

    用于固定直式采血针,供采血人员?#27835;?#36827;行静脉穿刺的器具;并确保穿刺真空采血管管盖侧的针在保护套内,避免穿刺真空采血管管盖时误伤采血人员。后者同样适用于蝶翼式采血针。


    4、转注装置blood transfer device

    不使用注射器原有针头将采集的血液标本注射进真空采血管的器具,其穿刺真空采血管管盖的针在保护套内,避免穿刺真空采血管管盖时误伤采血人员。


    5、锐器盒sharps container

    耐穿刺、防泄漏的容器,被设计用于容纳和销毁在血液标?#38745;?#38598;、治疗性注射和输液等医疗过程中使用过的锐器。


    6、职业暴露occupational exposure

    由于职业关系而暴露在危险因素中,从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。


    四、静脉血液标?#38745;?#38598;前患者的准备


    1、饮食

    患者在采血前不宜改变饮食习惯,24h内应避免饮酒。

    需要空腹采血的检测项目包括(不限于):


    ①糖代谢:空腹血糖、空腹胰?#26680;亍?#31354;腹C肽等;


    ②血脂:总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、载脂蛋白E、?#21355;?#33026;肪酸等;


    ③血液流变学(血粘度);


    ④骨代谢标志物:骨钙素、I型胶原羧基端肽β特殊序列、骨碱性硫酸酶等;


    ⑤血小板聚集率(比浊法)。


    空腹要求至少禁食8h,以12h~14h为宜,但不宜超过16h。宜安排在上午7:00~9:00采血。空腹期间可少量饮水。


    2、运动和情绪

    剧烈运动及情绪激动会引起一些血液成份的变化,采血前24h不?#21496;?#28872;运动、当天避免情绪激动,采血前应至少静息5min。若需运动后采血,则遵循医嘱,并告知检验人员。


    3、生理变异

    一些检测项?#30475;?#22312;年龄和?#21592;?#24046;异,同一个体亦存在?#27426;?#30340;生理变异,结果解释时应注意。女性妊娠、哺乳期间,因体内激素水平和代谢水平的改变,会影响许多项目的检测结果,应与病理情况相区别。


    4、采血时间

    采血时间有特殊要求的检测项目包括(不限于):


    ①血培养:寒战或发热初起?#20445;?#25239;生素应用之前采集最佳,其他特殊要求见《WS/T503—2017临床微生物实验室血培养操作规范》;


    ②促肾上腺皮质激素及皮质醇:生理分泌有昼夜节律性,常规采血时间点为8:00、16:00和24:00;


    ③女性性激素:生理周期的不同阶段有显著差异,采血日期应遵循医嘱,采血前与患者核对生理周期;


    ④药物浓度监测:具体采血时间应遵循医嘱,采血前与患者核对末次给药时间;


    ⑤口服葡萄糖耐量试验:试验前3d正常饮食,试验日先空腹采血,随后将75g无水葡萄糖(相当于82.5g含一水葡萄糖)溶于300ml温水中,在5min内喝完。在第一口服糖时计?#20445;?#24182;于2h采血,其他时间点采血应遵循医嘱;


    ⑥其他功能试验:根据相关临床指南推荐的功能试验方案所设定的时间采血;


    ⑦血液疟原虫检查:最佳采血时间为寒颤发作时。


    5、采血体位

    立位与卧位时因血液?#21335;?#23545;浓缩或稀释,血液中高分子量蛋?#20934;?#32454;胞成分等不可滤过的物质的浓度会出现升高或降低,差异可达到8%~10%,甚至超过15%。门诊患者采用坐位采血,病房患者采用卧位采血,结果解释时应考虑到两种采血体位间的检测结果差异。体位对某些检测项目(如肾素、血管紧?#28504;亍?#37275;固酮等)的检测结果有明显影响,应遵循医嘱要求的体位进行采血。


    6、输液

    由于输液会引起局部输注成份的浓度显著升高及其他血液成份?#21335;?#37322;,应避免在输液时采血,宜在输液结束1h后采血?#27426;?#20110;输注成份代谢?#37085;已现?#24433;响检测结果(如脂肪乳剂)的宜在下次输注前采血。紧急情况必须在输液时采血?#20445;?#24212;在输液的对侧肢体采血,并告知检验人员。


    五、静脉血液标?#38745;?#38598;操作


    1、采血物品的准备

    ①采血管

    宜使用真空采血管,常用真空采血管类型及适用检测范围参见附录A。各类真空采血管添加剂?#21335;?#32454;信息见《WS/T224—2002真空采血管及其添加剂》的附录D。


    ②采血针

    常规宜使用直针采血。血培养标?#38745;?#38598;?#20445;?#23452;使用蝶翼针,直针采血有可能会将培养瓶中培养基反冲至静脉内,同时也难于控制采血量。


    应根据静脉的特点、位置,采血量选择合适的采血针针号,?#25628;?#29992;22G采血针。凝血功能与血小板功能相关检测、采血量大于20ml时宜使用21G及以下的采血针。


    宜使用能够最大程度减少职业暴露的安全型采血针具。如使用注射器采血应配备转注装置,并制定减少职业暴露风险?#21335;?#20851;规程。


    ③止血带

    条件允许的情况?#25628;?#29992;卡扣式止血带,其优点为与皮肤接触面积较大、操作方便、可调节?#23665;?#24230;。


    ④消毒剂

    遵循《WS/T367—2012医疗机构消毒技术规范》及《WS/T433—2013静脉治疗护理技术操作规范》要求。


    可使用?#21335;?#27602;剂包括(不限于):碘酊与异丙醇复?#29616;?#21058;,葡萄糖酸洗必泰,聚维酮碘与乙醇复?#29616;?#21058;,碘、醋酸氯己啶与乙醇复?#29616;?#21058;,75%医用酒精等。


    ⑤止血用品

    无菌棉球、?#24202;?#25110;棉签、低致敏性的医用胶带等


    ⑥垫巾

    应选择一次性垫巾或消?#38236;?#24062;。


    ⑦锐器盒

    锐器盒应一次性使用,使用容积不宜超过3/4,使用时间不宜超过48h。


    ⑧个人防护用品

    医用手套、口罩及帽子等。


    2、个人防护

    应在开始采血前佩戴医用帽子、口罩与手套。宜在完成每一位患者血液标?#38745;?#38598;后更换新的手套;如条件不允许,应至少在完成每一位患者血液标?#38745;?#38598;后使用速干手消毒剂,按照世界卫生组织(WHO)推荐?#21335;?#25163;法进行消毒;如采血过程中手套沾染血液或破损,应及?#22791;?#25442;。如采血对象为多重耐药菌感染、呼吸?#26469;静 ?#34880;源性传?#38745;?#19988;有血液、体液喷溅风险的患者,应按照《WS/T 311—2009医院隔离技术规范》及《GBZ/T213—2008血源性病原体职业接触防护导则》进行个人防护。


    3、患者身份与准备情况确认

    ①患者身份确认

    按医疗机构相关制度核对患者的姓名、?#21592;稹?#24180;龄、住院号、诊疗卡、身份证等信息,确保患者为被采血者本人。宜使用住院号(有条件的单位使用腕带)、诊疗卡、身份证等唯一信息,或至少两种非唯一信息。


    ②患者准备情况确认

    对于饮食、运动、时间、体位等有特殊要求的检测项目,采血前应根据医嘱核对并确认相关信息。


    ③患者过敏史及其他禁忌信息确认

    确认患者是否有乳胶过敏、禁用含碘制剂、酒精过敏或禁用等情况。对于乳胶过敏的患者,应使用不含乳胶材料的手套、止血带、医用胶带等物品。对于禁用含碘制剂的患者,应使用75%的医用酒精或其他不含碘剂?#21335;?#27602;剂进行消毒。对于酒精过敏或禁用的患者,可使用碘伏、双氧水等不含酒精成分?#21335;?#27602;剂进行消毒。


    ④采血管信息标记

    根据检测项目选择采血管数量与种类,标记患者及检测项目信息,宜使用电子条?#28201;?#36827;行信息标记。

    5、采血部位的暴露

    ①坐位采血

    要求患者侧身坐,上身与地面垂直,将手臂置于稳固的操作台面上,肘关节置于垫巾上,使上臂与前臂?#25163;?#32447;,手掌略低于肘部,充分暴露采血部位。


    ②卧位采血

    要求患者?#37995;裕?#20351;上臂与前臂?#25163;?#32447;,手掌略低于肘部,充分暴露采血部位。


    ③患者应避免穿着袖口紧的上衣,以减少采血后出血和血肿的发生。


    6、穿刺静脉的选择

    首选手臂肘前区静脉,优?#20154;?#24207;?#26469;?#20026;正中静脉、头静脉及贵要静脉。


    当无法在肘前区的静脉进行采血?#20445;部?#36873;择手背的浅表静脉。全身?#29616;?#27700;?#20303;?#22823;面积烧伤等特殊患者无法在肢体?#19994;?#21512;适的穿刺静脉?#20445;?#21487;选择颈部浅表静脉、股静脉采血。


    不?#25628;?#29992;手腕内侧的静脉,穿刺疼痛感明显且容易损伤神经和肌腱。不?#25628;?#29992;足踝处静脉采血,可能会导致静脉?#20303;?#23616;部坏死等并发症。其他应避免选择的静脉包括:乳腺癌根治术后同侧?#29616;?#30340;静脉(3个月后,无特殊并发症可?#25351;?#37319;血),化疗药物注射后的静脉,血液透析患者动静脉造瘘侧手臂的血管,穿刺部位有皮损、炎症、结痂、疤痕的血管。


    7、绑扎止血带

    止血带应绑扎在采血部位上方5cm~7.5cm的位置,宜在开始采集第一管血时松开止血带,使用时间不应超过1min,否则会因局部血流瘀滞造成血液相对浓缩,进而引起高分子量蛋白类检测项目以及血液中细胞成份的检测结果假性增高。如某些情况止血带需要在一个部位使用超过1min,应松开止血带,等待2 min后再重新绑扎。如需绑扎止血带的部位患者皮肤有破损,应考虑选择其他的采血部位。


    在穿刺时可让患者攥拳(不可反复拍打采血部位),使静脉更加充盈,以利于成功穿刺。穿刺成功后应让患者?#28504;?#25331;头,尽量避免反复进行攥拳的动作,否则会改变血液中某些成分的浓度。


    注:乳酸如使用静脉血检测(首选动脉血检测)应在不绑扎止血带的情况下采血,或穿刺成功后松开止血带待血液流动至少2min后采集。


    8、消毒

    ?#28304;?#21050;点为圆心,以圆形方式自内向外进行消毒,消毒范围?#26412;?cm,消毒2次。消毒剂发挥作用需与皮肤保持接触至少30s,待自然干燥后穿刺,可防止标本溶血及灼烧?#23567;?#22914;静脉穿刺比较困难,在消毒后需要重新触摸血管位置,应在采血部位再次消毒后穿刺。


    血培养标?#38745;?#38598;消毒要求见《WS/T503—2017临床微生物实验室血培养操作规范》。


    9、静脉穿刺与血液标?#38745;?#38598;

    ①目前有数种不同原理的采血系统可用于血液样本的采集,使用时应按照生产厂商的说明书。


    ②使用真空采血系统?#20445;?#24212;按照厂商说明书的要求组装采血针和持针器;如使用注射器采血,应在采血前确保注射器内空气已排尽。


    ③在穿刺部位下方握住患者手臂,拇指于穿刺点下方2.5cm~5.0cm处向下牵拉皮肤固定静脉,避免触碰消毒区。


    ④保持针头斜面向上,使采血针与手臂呈30°左右的角度刺入静脉。成功穿刺入静脉后,可在静脉内沿其走向继续推进一些,保持采血针在静脉内的稳定。


    ⑤使用真空采血系统?#20445;?#23558;第一支采血管推入持针器/连接到采血针上(直针采血时利用持针器的侧突防止采血针在静脉中的移动)。等待采血管真空耗竭、血流停?#36141;?#20174;持针器/采血针?#20064;?#20986;采血管,以确保采血量的充足,以及正确的血液与添加剂比例。继续采集?#20445;山?#19979;一支采血管推入持针器/连接到采血针上,并重复上述采血过程。使用注射器采血?#20445;?#24212;?#37085;人?#22238;抽针栓杆直到活塞达到注射器末端刻度。


    不同采血管的采集顺序如下:


    血培养瓶;


    柠檬酸钠抗凝采血管;


    血清采血管,包括含有促凝剂和分离胶;


    含有或不含分离胶的肝素抗凝采血管;


    含有或不含分离胶的EDTA抗凝采血管;


    葡萄糖酵解?#31181;?#37319;血管。


    注1:用于分子检测采血管顺序应置于肝素抗凝采血管前,避免可能的肝素污染引起PCR反应受抑。


    注2:用于微量元素检测的采血管顺序应充分考虑前置采血管中添加剂是否含有所检测的微量元素,必要时应单独采集,且不应使用注射器采集。


    使用蝶翼针?#21307;?#37319;集抗凝标本?#20445;?#24212;弃去第一支采血管。被弃去的采血管用于预充采血组件的管路,无需完全充满。


    如使用注射器采血,血液从注射器转注至真空采血管中的顺序应与真空采血系统的采集顺序相同。不应拔除真空采血管的胶塞,不应对注射器针栓施?#21451;?#21147;,由血液自行流入采血管,直到血流停止,以确保正确的血液与添加剂比例,并减少溶血的发生。


    特殊情况只能从静脉留置管中采血?#20445;?#23545;于凝血功能检测应弃去最初的5ml或6倍管腔体积的血液,对于其他检测应弃去最初的2倍管腔体积的血液。


    ⑥含有添加剂的采血管应在血液采集后立即轻柔颠?#22815;?#21248;,混匀次数应按照生产厂商说明书的要求。不可剧烈震荡混匀,?#21592;?#20813;溶血。是否可使用自动混匀器应按照生产厂商说明书的要求。


    ⑦血液标本无法正常采集时的处理:

    轻微调整进针位置。如采血针刺入静脉过深,可略微抽出。如穿刺不够,?#23665;?#37319;血针向静脉中略推入。不应在不明静脉走向时盲目探查,会引起患者疼痛,并可能损伤动脉和/或神经。


    如穿刺已成功,采集中途血流突然停止,可能是血管壁贴附了针孔,?#23665;?#37319;血针旋转半周。


    如怀疑真空采血管真空度不足?#20445;?#24212;及?#22791;?#25442;采血管。


    ⑧?#20260;?#21160;脉、神经损伤时的处理:

    在采血过程中,如穿刺部位快速形成血肿或采血管快速充盈,应怀疑穿刺到动脉,立即终止采血并拔出采血针,按压采血部位5min~10min,直至出血停止。如需要,可在其他部位进行静脉穿刺。按照所在单位管理要求进行?#24405;?#35760;录,并咨询上级主管人员怀疑有动脉血的标本是否可用于检测。


    在采血过程中,如患者感到在穿刺部位近端或远端有放射性的电击样疼痛、麻刺感或麻木感,应怀疑穿刺到神经,立即终止采血并拔出采血针。如需要,可在其他部位进行静脉穿刺。按照所在单位管理要求进行?#24405;?#35760;录,必要时可请临床医生对患者神经损伤程度进行评估?#25353;?#29702;。


    ⑨患者晕厥的应?#36125;?#29702;:

    如患者在采血过程中出现晕厥,应立即停止采血,拔出采血针止血;将患者置于平卧位,松开衣领;如?#20260;?#24739;者为空腹采血低血糖可予以口服糖水;观察患者意识?#25351;?#24773;况及脉搏、呼吸、血压等生命体征,如生命体征不稳定应立即呼叫?#26412;?#20154;员。有条件的单位可在采血点配置自动体外除颤仪,并培训工作人员使用。


    ⑩预防标本溶血

    预防标本溶血注意事项:


    消毒后穿刺部位应自然干燥;


    不可穿过血肿部位采血;


    如使用注射器采血,应确保针?#38450;?#22266;地安装在注射器上以防出现泡沫;


    使用注射器时避免过度用力抽拉针栓;


    根据真空采血管生产厂商的建议轻柔颠?#22815;?#21248;含有添加剂的标本。


    10、拔针与穿刺点止血

    应?#20154;?#24320;止血带,从采血针/持针器?#20064;?#20986;最后一支采血管后,从静脉拔出采血针。拔出采血针后,应在采血部位覆盖无菌棉签、棉球或?#24202;?#31561;,按压穿刺点5 min(止血功能异常的患者应?#23454;?#24310;长时间),直至出血停止。不宜曲肘按压,会增加额外的压力,导致出血、淤血、疼痛等情况发生风险的增加。如在正确按压止血的前提下出现血肿或出血?#20013;?#26102;间超过5min,可请临床医生对患者凝血功能进行评估?#25353;?#29702;。


    对于已形成的血肿或淤青,24h内可给予冷敷止血,避免该侧肢体提拎重物,24h后可热敷?#28304;?#36827;淤血吸收。


    11、医?#21697;?#29289;处理

    遵循《医疗卫生机构医?#21697;?#29289;管理办法》和《GBZ/T213—2008血源性病原体职业接触防护导则》要求。


    如使用真空采血系统,应按生产厂家的使用说明开启安全装置,将采血针弃入锐器盒中。如使用注射器,针头不应重新套上保护鞘,不应弯曲、折?#31232;?#21098;断针头,也不应从所在注射器上卸下。


    消毒和止血所用的棉球、棉签、?#24202;?#31561;应弃入具有生物危险标识的废物箱。


    12、采血时间记录

    采血完成后立?#35789;?#29992;书面或电子记录的方式,正确记录血液标本的采集时间。


    六、血液标?#38745;?#38598;后的保存运送


    1、保存运送要求

    静脉血液标?#38745;?#38598;后宜在2h内完成送检及离心分离血清/血浆(全血检测标本除外),血培养标本的运输储存要求参见《WS/T503—2017临床微生物实验室血培养操作规范》。


    某些标本在采集后运送时需要特殊的处理,如低温保存以降低代谢;在体温条件下(37℃)保存防止发生沉淀或凝集;以及避光保存防止待测物质分解等(具体项目的保存条件与稳定性可参考)。如同一标本检测项目中包括需要低温保存运送?#21335;?#30446;和不能低温保存运送?#21335;?#30446;,应在2h内完成所有项目的检测,或分别采集在不同的采血管中。


    2、血清/血浆标本的分离

    按照《WS/T225—2002临床化学检验血液标本的收集与处理》第5章第2条的要求进行标本离心,分离血清/血浆。


    3、标本质量监控

    检测前应评估标本质量,对于不合格标本应重新采集并进行记录,不合格标本率?#23433;?#21512;格原因应作为实验室监控和?#20013;?#25913;进的质量指标。


    七、职业暴露的处理


    1、伤口处理

    被污染的锐器刺伤后应立?#37255;?#20986;污血,并用大量流水冲洗伤口,然后进行消毒处理和包扎。


    2、报告与预防性治疗

    第一时间将职业暴露?#24405;?#25253;告医疗机构中分管职业防护的部门,对刺伤进行危害评估,必要时进行暴露后预防性治疗。


    3、感染性指标监测

    立刻对职业暴露者及污染源标本进行血行传播病原体感染性指标的检测,包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、?#33539;?#34746;旋体等。由医疗机构中分管职业防护的部门对结果进行分析评估,并做相应处理和记录。按照《GBZ/T213—2008血源性病原体职业接触防护导则》要求进行随访追踪。


    真空负压采血管类型及适用检测范围

    真空负压采血管类型及适用检测范围见表A.1。



    表A.1 真空负压采血管类型及适用检测范围


    ?#38745;?#32771;?#21335;住?/p>

    [1]WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy.Switzerland: World Health Organization,2010.

    [2]ISO 6710:2017(E) Single-use containers for human venous blood specimen collection. Switzerland: International Organization for Standardization,2017.

    [3]CLSI GP41 Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens. 7th ed. USA: Clinical and Laboratory Standards Institute,2017.

    [4]CLSI GP39-A6 Tubes and Additives for Venous and Capillary Blood Specimen Collection; Approved Standard—Sixth Edition.USA: Clinical and Laboratory Standards Institute,2017.

    [6]中华医学会检验医学分会.巴西临床病理学/检验医学学会:静脉采血指南.第2版.?#26412;?#20154;民军医出版社,2012.


    本稿为报批稿,完成日期:2017年12月9日


    (来源: 互联网 )


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